2 huvudtyper av kolinerga receptorer

Generell anestesi – Narkos

Balanserad anestesi

Generell anestesi alternativt tillsammans med en enklare mening ”narkos” utgörs från en tillåtelse från inducerad, reversibel samt kontrollerad medvetslöshet (”hypnos”) samt smärtfrihet (”anestesi”) liksom ofta benämns liksom ”balanserad anestesi”. Tillståndet kontrolleras samt justeras från anestesipersonal tillsammans med hjälp från flera olika anestesimedel samt används till för att tillåta kirurgiska alternativt andra påfrestande invasiva ingrepp beneath ”sömn samt smärtfrihet”.

Tidigare fanns dem viktigaste komponenterna såsom används på grund av balanserad anestesi en hypnotikum (sömnmedel) på grund av induktion, en anestesimedel på grund av underhåll från anestesin (inhalationsanestesimedel), en analgetikum (en kraftfull opioid) samt en muskelrelaxerande medel. Dessa fyra medel existerar basen inom anestesin samt hur man använder samt styr dessa medel vid en kontrollerat samt säkert sätt existerar själva grunden inom balanserad anestesi.

En narkos till kirurgi förmå indelas inom fyra olika faser; induktion, underhåll, väckning samt uppvakning.

dem tre inledande faserna sker inom regel vid enstaka operationsavdelning medan uppvakningsfasen inom huvudsak sker vid ett uppvakningsavdelning, postoperativ sektion alternativt intensivvårdsavdelning. Styrningen från ett anestesi genom dem olika faserna tillsammans med olika anestesimedel finns beskrivna på denna plats inom Narkosguiden. ni hittar flera styrkort tillsammans med olika varianter från anestesimedel på grund av ett balanserad anestesi här.

Användningen från anestesimedel besitter förändrats beneath senare kalenderår dock kvar gäller för att balanserad anestesi går ut vid för att behärska sätta patienten inom en status från kontrollerad medvetslöshet var operatören får chans för att utföra sitt ingrepp beneath goda förhållanden samt för att skydda patientens olika organfunktioner optimalt tillsammans hänsyn mot fysiologin.

Man förmå yttra för att anestesiologens roll existerar för att upprätthålla ”god homeostas” beneath kontrollerad medvetslöshet hos patienten.

Med god homeostas menas för att trots yttre resultat upprätthålla enstaka konstant inre miljö vilket existerar förenlig tillsammans normal funktion hos organismen, vilket inkluderar vitala parametrar såsom puls, blodtryck, temperatur, extracellulärvätskans volym, blodvolym, hjärtminutvolym, makro- samt mikrocirkulation, osmolaritet samt elektrolytkoncentration, samt koncentrationer från vätejoner (pH), glukos, syrgas, samt koldioxid.

oss måste kompensera på grund av blod- samt vätskeförluster samt upprätthålla normalfysiologiska förhållanden hos patienten sålunda långt detta existerar möjligt. Patienten bör klara från för att försättas inom en medvetslöst tillåtelse utan rörelser beneath flera timmar vid en onaturligt sätt. Anestesin samt graden från medvetslöshet bör existera adekvat samt beneath övervakning beneath kurera ingreppet.

Patienten bör inte någonsin artikel på grund av ytligt alternativt på grund av djupt sövd samt tillståndet bör behärska reverseras vid en kontrollerat samt säkert sätt.

Den balanserade anestesin styrs genom för att balansera fysiologi samt farmakologi beneath yttre inflytande från kirurgi, invasiva ingrepp alternativt annat trauma. Man arbetar beneath anestesi främst tillsammans med cirkulationsfysiologi samt respirationsfysiologi dock även andra funktioner likt immunsystem samt hormonella struktur liksom påverkas från generell anestesi.

För för att behärska ge enstaka balanserad anestesi behövs ett adekvat övervakning från patientens vakenhet samt fysiologi – enstaka god monitorering.

Graden från övervakning anpassas efter ingreppets art samt tidsperiod samt patientens kondition samt grundtillstånd. Patienter inom god kondition tillsammans ASA klass inom behöver inom regel ej identisk övervakning liksom ett patient tillsammans med ASA klass IV. en större samt mer grundlig kirurgiskt ingrepp kräver från naturliga skäl mer grundlig monitorering än enkla kirurgiska ingrepp.

Äldre samt sköra patienter kräver även inom regel mer övervakning än unga starka patienter dock ej ständigt. inom regel standardiseras monitoreringen samt upplägget efter ingreppet samt justeras sedan tillsammans med hänsyn mot den enskilda patienten. varenda särskilt ingrepp äger vid varenda vårdinrättning en särskilt ”set-up” likt beskrivs inom särskilda PM alternativt lathundar.

Upplägg vid operationsbordet

Man måste behärska hantera upplägget från patienten beneath narkos, dvs producera goda förutsättningar på grund av kirurgen för att jobba samtidigt likt patienten bör behärska överstå en onaturligt kroppsläge beneath ibland flera timmar utan för att erhålla dock från detta, t ex inom form eller gestalt från compartmentsyndrom, trycksår, lungatelektaser, blåstamponad alternativt neuralgi (känselbortfall).

Upplägget från ett patient inom narkos existerar en delat ansvar mellan kirurgsidan samt narkossidan. därför långt möjligt görs upplägget medan patienten existerar vaken dock delar görs tillsammans med patienten sövd. Vissa uppläggningar inom speciella ställningar förmå endast behållas beneath ett begränsad tidsperiod, mot modell Trendelenburg-läge tillsammans högläge från benen är kapabel riskera otillräcklig cirkulation inom nedre extremiteterna ifall detta kvarstår till länge.

Plexus brachialis existerar enstaka massiv nervfläta såsom bildas från dem nedersta cervikala spinalnerverna samt den inledande thorakala spinalnerven.

Plexat passerar mellan nyckelbenet samt inledande revbenet samt slutar inom axillen tillsammans för att dela upp sig inom 4 stora grenar. Nerverna mot armen utgår ifrån plexus radialis. Översträckning från armarna,
liksom sträckning samt cirkelrörelse inom nacken kunna skada plexus brachialis. Tryck inom axillen samt mot
hals/axlar får ej inträffa.

Nervus peroneus inom underbenet ligger oskyddad samt existerar endast övertäckt från hud då den svänger runt collum fibulae, vid utsidan underbenet strax nedanför knät.

Den existerar därför vid detta lokal, många känslig till tryck samt sträckning. Tänk vid detta ifall patientens ben ”faller ut” många samt detta existerar ett utdragen operation. Tryck är kapabel ge skada samt droppfot samt måste förhindras vid varenda sätt.

Vaddera mellan narkosbåge samt överarm nära fixation från armen mot bågen. granska ständigt för att detta ej existerar tryck emot patientens ledd.

Säkerhetsbandet såsom fixerar patientens ben bör placeras ett bit ovanför knät, ständigt vadderat.

Patientuppläggning inom bukläge var patienten läggs upp innan narkosinduktion

Monitorering

Grunden inom övervakningen beneath anestesi existerar kontinuerlig mätning från vitalparametrar likt puls, blodtryck, EKG samt syremättnad. Mätning görs även från muskeltonus nära användning från muskelrelaxerande medel (TOF).

Detta utökas nära behov tillsammans med monitorering från mer invasiv natur såsom intraarteriellt kontinuerligt blodtryck via artärkateter, centralt ventryck, BIS samt ytterligare mätning från huvud hemodynamik. Delar från övervakningen beskrivs liksom Non-invasiv monitorering dvs utan penetrerande stick samt Invasiv monitorering, t ex tillsammans med artärnål samt CVK. Mer angående monitorering beskrivs vid ytterligare lokal inom Narkosguiden.

Anestesimetoder på grund av elektiva kirurgiska ingrepp

Inhalationsanestesi – Narkos

Metoden för att söva människor tillsammans gas, generell anestesi äger enstaka utdragen tradition samt flera olika anestesigaser äger använts genom åren. Vanligen används halogenerade derivat från eter (inhalationsanestesimedel) enbart alternativt inom kombination tillsammans med lustgas på grund av för att sätta patienten inom ett kontrollerad struktur från medvetslöshet – narkos.

Förångade narkosgaser (vaporiserade) såsom isofluran samt sevofluran äger en litet terapeutiskt intervall varför för hög dos måste undvikas samt tillförd mängd gas styras tillsammans upphöjd noggrannhet via ett förgasare. Inhalationsanestesi äger fördelen jämfört tillsammans med intravenösa anestesimedel från för att man kontinuerligt är kapabel mäta patientens endtidala koncentrationer/partialtryck inom utandningsluften, likt inom sin tur återspeglar nivåerna inom blod samt hjärna.

Patientens behov från anestesimedel existerar visserligen åldersberoende dock även många förutsägbart tillsammans små interindividuella variationer.

Anestesigasernas potens uttrycks tillsammans hjälp från MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration). Begreppet MAC infördes 1965 samt uttrycks inom andel anestesigas nära 1 atmosfärs tryck (ATM).

MAC uttrycker den minsta alveolära koncentration liksom får hälften från ett population (försöksdjur, försökspersoner alternativt patienter) att ej reagera vid definierade stimuli, t ex ett hudincision. MAC existerar en mått till för att jämföra ett samt identisk anestesigas potens mellan olika populationer alternativt olika anestesigasers påverkan vid enstaka viss population.

en annat formulering på grund av gasernas potens är MAC-awake (0,3-0,5 MAC), den koncentration liksom behövs på grund av för att blockera voluntära reflexer samt perceptiv medvetenhet. En fördel tillsammans inhalationsanestesi existerar för att man nära enstaka accidentell för hög dos lått förmå eliminera tillförd gas via patientens utandning vilket ger enstaka god styrbarhet beneath pågående narkos.

Anestesidjupet följs huvudsakligen tillsammans med kliniska parametrar dock mekanisk utrustning till anestesidjupsmonitorering blir allt förbättrad samt allt vanligare inom klinisk praxis.

Normalt doserar man anestesigasen efter MAC sålunda för att man uppnår en MAC vid 0,6-1,0 ifall man samtidigt ger remifentanil inom kontinuerlig infusion. Ger man inom stället fentanyl inom tillägg mot gas dock använder gas inom inledande grabb lägger man sig normalt vid en MAC mellan 0,8 samt 1,4. Förgasaren till narkosmedlet doseras inom andel, dock effekten avläses inom MAC. nära ungefär 2 MAC avslutas spontanandning samt nära 3 MAC fallerar hjärtat samt cirkulationen kollapsar.

Samtidig användning från lustgas reducerar nödvändigheten från vaporiserad gas samt ökar därför säkerhetsmarginalen. Grovt sätt existerar effekten från numeriskt värde kombinerade gaser additiv. Användningen från lustgas besitter dock från flera olika skäl minskat betydligt beneath senare kalenderår samt används numera maximalt nära induktion från inhalationsanestesi vid små människor samt inom samband tillsammans med förlossningsanalgesi.

nära långvariga narkoser ger en konstant MAC enstaka successivt högre koncentration inom hjärnan varför MAC bör justeras ner något tillsammans tiden. nödvändigheten från opioider samt muskelrelaxantia existerar kraftigt reducerat beneath inhalationsanestesi vilket förmå artikel ett fördel.

Inhalationsanestesi förmå indelas inom narkoser tillsammans med kontrollerad andning samt narkoser tillsammans med bibehållen spontanandning.

Spontanandningsnarkoser, då givetvis muskelrelaxantia ej används alls, existerar tänkbara nära användning från gaser via andningsmask, larynxmask alternativt endotrakeal intubation. eftersom tryckgradienten ovan ett larynxmask existerar lägre samt därmed risken på grund av gasläckage mindre jämfört tillsammans masknarkos, behövs mindre ofta intubation. Spontanandning existerar ej bara fysiologiskt, detta ger dessutom vid köpet en precis narkosdjup jämfört tillsammans kontrollerad övertrycksventilation.

inom annat fall än rätt narkosdjup, d.v.s. nära till djup alternativt till ytlig narkos fungerar detta helt enkelt ej samt detta syns samt noteras vid patienten. Hur man noterar till djup alternativt till ytlig narkos existerar lite från en konsthantverk samt kräver enstaka sektion rutin från narkotisören. bekymmer hos patienten kunna bero vid både till ytlig samt på grund av djup narkos.

ett otillfredsställande luftväg ger inte någonsin utmärkt möjligheter mot ett god narkos samt adekvat narkosdjup. Fri luftväg existerar sålunda A samt O nära spontanandningsnarkos vilket ibland är kapabel existera svårt både nära masknarkoser samt larynxmasknarkoser. Luftvägen existerar ej ens garanterat fri då patienten existerar intuberad. Anestesidjupsmonitorering förmå hjälpa dock existerar ej ständigt tillförlitligt.

Eftersom narkosgaskoncentrationen existerar mätbar samt narkosdjupet förutsägbart, besitter man ej ständigt behov från ytterligare anestesidjupsmonitorering såsom BIS alternativt ”Entropy” nära spontanandningsnarkoser.

Anestesidjupsmonitorering kunna dock artikel en utmärkt redskap för hjälp till för att undvika på grund av djup anestesi samt på grund av långsam väckning.

Tiden på grund av uppvakning existerar beroende från gasens/gasernas vävnadslöslighet samt tillförd mängd inhalationsanestesimedel. Desfluran besitter ungefär halva sevofluranets löslighet, likt inom sin tur existerar hälften således lösligt liksom isofluran.

Lustgasen existerar något som är viktigt eller nödvändigt mindre löslig, inom synnerhet inom fett jämfört tillsammans vaporiserade gaser. Moderna narkosgaser ger en snabbt samt förutsägbart uppvaknande, jämför ”MAC awake”.

Under 90-talet gjordes stora ansträngningar för att införa dagkirurgi inom klinisk praxis. Detta främst till kostnadseffektivisering samt snabbare hemgång. detta blev då intressant tillsammans kortverkande narkosmedel inom intention för att snabbt behärska uppväcka samt skicka bostad patienter efter kirurgi.

Tidigare ägde sevofluran samt desfluran ansetts olämpliga pga. ett upphöjd metaboliseringsgrad tillsammans fluoridbildning respektive kokpunkt nära rumstemperatur. Läkemedelsindustrin satsade stora tillgångar vid register samt reklam från dessa båda gaser. Detta bidrog mot enstaka ökad insikt ifall samt nyfikenhet på grund av inhalationsanestesi inom allmänhet.

Under decenniers användning äger man funnit för att lustgas kunna ge expansion från gasfyllda hålrum, hämning från B-vitaminmetabolismen (kliniskt betydelsefull främst nära sövning från veganer samt nära vissa ovanliga genetiska ”inborn errors of metabolism”), enstaka enkel ökning från frekvensen postoperativt illamående, samt diffusionshypoxi (som förutsätter hypoventilation och/eller luftandning utan syrgastillskott).

Även förmodat negativa effekter inom närmiljö samt växthuseffekter inom atmosfären gjorde för att man önskade eliminera lustgasen ifrån sjukhusmiljön. eftersom lustgas inom kombination tillsammans med ytterligare vaporiserad gas utgör ungefär halva narkosdjupet, därför skulle en avskaffande från lustgas innebära ett betydligt högre förbrukning från sevofluran samt desfluran.

Idag används inom landet huvudsakligen sevofluran inom klinisk praxis dock även desfluran äger fått massiv spridning.

Den nära introduktionen befarade risken på grund av njurskador från sevofluran besitter lyckligtvis ej infriats. Såväl ”compound A” ifrån cirkelsystemets koldioxidabsorber likt flourider nära metaboliseringen skulle ju teoretiskt behärska existera nefrotoxiska. Ironiskt nog ger emellertid den gamla kombinationen isofluran/lustgas en snabbare uppvaknande än ett ren sevoflurannarkos.

detta påstått snabba uppvaknandet plats ju den primära poängen nära sevoflurans lansering. enstaka fördel, ej minimalt nära barnnarkoser, existerar dock för att gasinduktion existerar enklare för att genomföra tillsammans med sevofluran. Patenttiden på grund av sevofluran samt desfluran besitter gått ut samt inhalationsanestesi existerar ej längre en varmt debattämne varför alternativa dock ej nödvändigtvis på grund av patienten förbättrad anestesimetoder vunnit terräng.

Anestesiinduktion

Induktion – narkosinledning

Induktion, dvs introduktion från ett narkos innebär för att man försätter patienten inom sömn, alternativt mer precis inom en kontrollerat etapp från medvetslöshet (anestesi).

Intravenös induktion existerar standard på grund av dem flesta anestesiologiska procedurer. Vägen dit går genom modifierad vakenhet inom olika stadier, olika narkosdjup inom olika hastighet beroende vid vilken teknik såsom används. Efter tillförsel från anestesimedel går man inom regel igenom en betalkort etapp från relaxation samt desinhibition, därefter en vykort etapp från excitation samt därefter in inom detta etapp likt ofta benämns kirurgisk anestesi tillsammans med relaxation från muskeltonus samt reducerad alternativt upphörd andning.

Under induktionen påverkas andning, vakenhet, relaterat till ögon rörelser samt koordination samt pupillernas storlek, reflexer, muskeltonus samt andra väsentliga fysiologiska funktioner. detta existerar angeläget för att försöka vandra genom induktionsstadiet därför smidigt vilket möjligt utan tydlig konsekvens vid puls samt blodtryck. Man bör försöka undvika uttalat blodtrycksfall dock en lindrigt blodtrycksfall existerar vanligt samt dem flesta patienter liksom ej existerar påtagligt hjärt- samt kärlsjuka tolererar detta väl.

nära induktion från sköra patienter existerar detta lämpligt för att samtidigt ge en blodtryckshöjande medel till för att undvika anestesimedlens blodtrycksdämpande effekter.

Induktionen startar inom regel tillsammans preoxygenering tillsammans med syrgas via maskering tillsammans patienten inom ”sniffing position” till för att förbereda övertag från patientens andning samt nedläggning från enstaka larynxmask alternativt endotrakeal intubation.

då patienten existerar väl syresatt startar man antingen genom intravenös spruta från anestesimedel alternativt genom inhalation vid maskering från en inhalationsanestetiskt medel, enstaka ”narkosgas”. Intravenös induktion existerar inom regel snabbare, mer kontrollerad samt mer förutsägbar än introduktion vid maskering via inhalation.

Induktion från anestesi tillsammans intravenösa induktionsmedel

Propofol

Koncentration: 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml
Induktionsdos till anestesi: 2 mg/kg (barn – 2,5-3,5 mg/kg)
Sedationsbolus: 0,5 mg/kg
Underhållsanestesi: 4-10 mg/kg/h inom minskande dos, TCI 2-6 ug/ml, Sedation: 0,5-4 mg/kg/h
Undvik: Anestesi tillsammans med TCI mot små människor < 16 år

Tiopental (Pentocur)

Koncentration: 25 mg/ml
Induktionsdos till anestesi: 4-6 mg/kg (70 kg -14 ml)
Försiktighet: porfyri, övre luftvägsobstruktion, astmaattacker, extravasal samt intrarteriell injektion

Ketamin (Ketalar)

Koncentration: 10 mg/ml iv, 50 mg/ml im
Induktionsdos till anestesi: 1-2 mg/kg iv, (5)-10 mg/kg im + midazolam 1-3 mg (tyst vid golvet)
Underhållsanestesi: 0,5-4 mg/kg/h iv inom minskande dos
Smärtlindring efter operation: 5-15 mg inom bolus
Underhållsinfusion: 0,05-0,5 mg/kg/h
Försiktighet: Högt blodtryck (relativ kontraindikation).

nära leversvikt -> dosreduktion

Esketamin (Ketanest)

Koncentration: 5 mg/ml iv, 25 mg/ml im => använd halva ketamindosen

Induktion vid maskering (”Maskanestesi”)

Inhalation via inandning från narkosgas vid maskering används maximalt vid unge var man önskar vänta tillsammans med för att lägga in ett intravenös infart (venkanyl) tills barnet somnat samt ej upplever smärta.

Detta kräver god uppfattning angående narkosgasers effekter samt god förmåga för att hantera luftvägen då barnet somnar in samt går igenom dem olika faserna från anestesiinledningen. beneath introduktion vid maskering blir excitationsfasen kraftigare samt mer utdragen än nära intravenös introduktion. inom regel börjar man tillsammans med spontanandning till för att successiv vandra ovan mot manuellt kontrollerad andning samtidigt liksom narkosdjupet fördjupas tillsammans inhalationsanestesimedel via förgasare.

Man bör existera varsam dock stadig vid handen då kraftiga manipulationer från luftvägen beneath excitationsfasen är kapabel trigga ett laryngospasm liksom förmå försvåra anestesiinledningen samt producera svårigheter för att fördjupa anestesidjupet mot korrekt nivå. Nedförandet från enstaka svalgtub är kapabel utveckla luftvägen samt möjliggöra manuell ventilation därför för att excitationsstadiet passeras vid riktig sätt samtidigt liksom detta kunna trigga ett laryngospasm ifall detta görs då patienten existerar till ytligt sövd.

Anestesigasen måste tillföras inom riktig takt då allt till snabb tillförsel förmå ge apné alternativt laryngospasm alternativt trigga orolig patient. Ofrivilliga okontrollerade rörelser beneath denna fas existerar vanligt. ett kraftig excitation förmå orsaka kraftigt stresspåslag tillsammans takykardi samt blodtrycksstegring följt från en kraftigt samt farligt blodtrycksfall då excitationen passeras samt bör därför undvikas.

Inledning vid maskering från vuxna patienter görs numera sällan dock fanns vanligare förr.

detta kunna göras inom undantagsfall, t.ex. från patient tillsammans med tydlig stickrädsla alternativt patient tillsammans grav autism. detta existerar dock undertecknads personliga upplevelse för att patienter liksom existerar därför resehandling uttalat stickrädd för att man vägrar intravenös introduktion även kunna tillhandahålla svårigheter tillsammans med introduktion via inhalation. Bäst väg för att anlända mot rätta tillsammans detta bekymmer existerar inom regel genom god preoperativ kunskap samt ett kraftfull premedicinering samt produktiv topisk anestesi på grund av för att behärska sätta nål inom ett ven.

ytterligare anledning förmå artikel extremt svårstucken patient såsom äger fått nog från multipla stickförsök inom vaket tillstånd.

Intravenös induktion

Intravenös induktion tillsammans med snabbverkande anestesimedel existerar standard nära dem flesta anestesier, såväl mot unge såsom mot vuxna. Anestesin förbereds tillsammans med enstaka god premedicinering, nära behov topisk anestesi (hudbedövning) samt inläggande från enstaka venkanyl i ett perifer ven (”sätta nål”).

Efter standardiserade förberedelser vid sal samt check-in startar anestesin tillsammans med injektioner från snabbverkande insomningsmedel liksom antingen ges manuellt inom ett perifer venkanyl alternativt via infusionspump alternativt inom kombination från manuella injektioner samt spruta via injektionspump (sprutpump). inom ett traditionell narkos ges medlen på grund av grabb via injektioner tillsammans spruta.

Vanligt existerar för att man startar tillsammans med enstaka kraftfull opioid liksom fentanyl alternativt alfentanil beneath cirka numeriskt värde minuter. Härefter avvaktar man tills man noterar för att patienten reagerar adekvat vid given dos vilket även verifierar för att den venösa infarten fungerar liksom den bör. inom nästa steg ger man ett dos från en hypnotikum, vanligen propofol dock även andra medel förmå användas liksom pentothal, narkotisk substans alternativt etomidat.

Dosen justeras efter ålder, vikt, kondition samt aktuellt tillstånd.

I vanlig induktion ges muskelrelaxerande medel inom form eller gestalt från icke depolariserande medel då patienten ”sover gott” efter inledningen dvs ej reagerar tillsammans blinkreflex alternativt nära kontakt ca 1-2 minuter efter för att hypnotika givits.

Efter för att muskelrelaxerande medel givits startar man inom regel ett ”timer” samt ger patienten kontrollerade andetag genom manuell övertrycksventilation via andningsmask samt blåsa. Denna manuella ventilation pågår inom 90-120 sekunder varefter intubation alternativt nedläggning från larynxmask kunna genomföras. Efter säkerställd luftväg kontrolleras denna genom lyssnande vid undersökning tillsammans hörinstrument samt övervakning från utandningsluften tillsammans med endtidalt uppmätt koldioxidvariation.

Härefter kopplas vanligen ett anestesigas in, mot modell sevofluran alternativt desfluran samt anestesin förändras inom nästa fas, underhållsfasen. Användandet från muskelrelaxerande medel styrs efter om detta hjälper kirurgen dvs angående detta existerar nödvändigt på grund av för att behärska penetrera buken alternativt för att patienten behöver ligga ner helt still. Muskelrelaxerande medel är kapabel även existera nödvändigt till för att behärska ventilera patienten vid bästa sätt samt koordinera tillsammans med kirurgin, mot modell nära thoracoabdominella ingrepp.

RSI induktion

Vid sövning från patient tillsammans med ökad fara på grund av luftvägsaspiration från magsäcksinnehåll sövs patienten tillsammans med ett således kallad RSI-teknik: ”Rapid Sequence Induction”.

tillsammans denna teknik placeras huvudändan inom förhöjt läge, sålunda kallad ”sniffing position”. Patienten preoxygeneras precis via spontanandning vid tättslutande maskering tillsammans 100% syrgas varefter induktionsmedlen ges inom snabb resultat tillsammans analgetika, hypnotika samt muskelrelaxerande medel. Direkt efter intuberas patienten utan kontrollerad övertrycksventilation. Man kunna samtidigt nyttja cricoid-tryck dock detta besitter ifrågasatts beneath senare kalenderår då detta förmå försvåra intubationen samt nyttan existerar tveksam.

modell vid fall tillsammans ökad fara på grund av aspiration existerar tarmparalys (ileus) samt brådskande patienter såsom ej fastat tillräckligt länge.

Underhållsfas

Under underhållsfasen styrs anestesin efter principen ifall god homeostas var narkosen anpassas efter ingreppets art samt omfattning. enstaka god kontinuerlig överföring mellan narkosen samt kirurgen existerar nödvändigt till för att detta bör fungera väl. Detta existerar den fas var kirurgin utförs.

Man kontrollerar samt anpassar anestesin efter puls, blodtryck, temperatur, syremättnad, extracellulärvätskans volym, blodvolym samt hjärtminutvolym. Vakenheten alternativt graden från medvetslöshet monitoreras kliniskt alternativt tillsammans hjälp från anestesidjupsmätare såsom BIS alternativt Entropy, en värde mellan 40 samt 60% eftersträvas normalt samt man försöker undvika till ytlig alternativt på grund av djup sömn.

Anestesin underhålls tillsammans antingen periodiska doser från intravenösa medel vilket fentanyl inom kombination tillsammans en inhalationsanestesimedel likt sevofluran, alternativt tillsammans ett kontinuerlig infusion från ett opioid inom kombination tillsammans en inhalationsanestesimedel alternativt enbart tillsammans med intravenösa medel, t ex propofol samt remifentanil.

Använder man enbart intravenösa medel kallas anestesimetoden till Total Intravenös Anestesi (TIVA) medan den kombinerade tekniken tillsammans inhalationsanestesimedel kallas på grund av Balanserad anestesi. Vilken teknik vilket föredras förmå styras från anestesiologen samt äger ofta sin bas inom ingreppets art samt lokala rutiner samt praxis. Somliga föredrar ett inhalationsstyrd teknik medan andra föredrar den intravenösa tekniken samt åter andra föredrar den kombinerade tekniken.

Båda tekniker existerar väl beprövade samt väl operativ. Graden från tillförsel från anestesimedel styrs efter kirurgin samt efter patientens vakenhet samt fysiologiska tillåtelse. Anestesi existerar ständigt en dynamiskt status tillsammans med kontinuerliga variationer vilket utför detta mot en spännande samt utmanande jobb. Förändringar inom fysiologin samt inställningar inom anestesin journalförs kontinuerligt inom den s.k.

narkoskurvan. Narkoskurvan besitter inom varenda tid varit ett pappersjournal vilket skrivs kontinuerligt från narkossköterskan beneath kurera ingreppet ifrån uppstart mot avslut dock beneath senare tid äger mer samt mer resultat digitaliserats samt vissa kliniker använder enbart digitala struktur. då operationen alternativt interventionen beneath narkos närmar sig slutet anpassas anestesin efter detta, anestesimedlen nedregleras samt man går in inom nästa fas, väckningsfasen.

Vasopressorstöd mot blodtrycksfall

Efedrin

Indikation: Blodtrycksfall, bronkialastma
Koncentration: 5 mg/ml
Direkt receptagonist + NA-frisätt –> α1 +, β1+++, β2 ++ = SVR↑, CO↑, HR↑, BT↑
Dosering: 5-10 mg iv -effekt 10-15 min (för mer långvarig resultat är kapabel 25-50 mg ges im el sc)
Biverkningar: Takykardi, arytmier, coronarischemi

Fenylefrin

Dosering: 0,1-0,2 mg iv, alt infusion 0,05-0,15 μg/kg/min iv = cirka 3 – 20 ml/h till 70 kg
Koncentration: 0,1 mg/ml
Fysiologiska effekter: α1 ++++ = SVR↑, CO↓, HR↓, BT↑
Biverkningar: Bradykardi, hjärtsvikt, lungödem

Noradrenalin

Indikation: Sepsis, anafylaktisk chock, hypotension tillsammans SVR↓↓
Fysiologiska effekter: α1 ++++, β1+++, β2+ (SVR↑, CO±0, HR↑, BT↑↑
Dosering: 0,01-0,5 μg/kg/min = 0,5-40 ml/h på grund av 70 kg (0,1 mg/ml)

Väckning & extubation

Mot slutet från detta kirurgiska ingreppet anpassas anestesin efter för att patienten bör väckas ur narkosen.

Anestesimedlen skruvas ner sålunda för att effekten avtar samt patienten stiger inom vakenhet. Detta anpassas efter kirurgin, patienten bör inom regel artikel väl sövd tills sista stygnet existerar satt, alternativt tills patienten existerar vänd inom korrekt position på grund av väckning, t ex ifrån bukläge mot ryggläge. Operationssåret bör förslutas samt sårskydd bör läggas före väckning.

All ren operationsklädsel bör tas försvunnen inom ett ”avdukning” samt enstaka ”avtäckning” vilket inom regel går relativt fort. Infarter, ev. sårdrän samt dropp bör justeras samt anpassas mot den postoperativa fasen. Patienter utan blåskateter bör inom regel genomgå enstaka s.k ”Bladder scanning” var volymen urin inom blåsan mäts samt ev. tappas ut innan väckning ur anestesin.

Patienten bör sedan extuberas alternativt larynxmasken tas försvunnen samt detta sker då patienten vaknar upp samt är kapabel klara sin personlig spontanandning vid en betryggande sätt.

Själva väckningen går inom regel mot genom för att anestesimedlen stängs från samt patienten vaknar från sig självt då dem sövande effekterna klingar från. Avstängningen från anestesimedel samt utvädring från anestesigaser anpassas efter operationsavslutet.

Patienten vaknar inom regel då spontanandningen existerar stadig samt MAC värdet vid gasen existerar nere vid 0.1%. Alternativt är kapabel vissa antidoter ges, t ex naloxon till för att avbryta opioideffekten dock antidoter används restriktivt på grund av för att undvika smärtgenombrott. inom stället ges vanligen något mer långverkande analgetikum, t ex morfin mot slutet från operationen på grund av för att patienten bör existera smärtfri då hen vaknar ur narkosen.

Patienter liksom varit sövda tillsammans med enbart intravenös teknik vaknar inom regel mot snabbare samt förbättrad jämfört tillsammans med patienter såsom fått inhalationsanestesimedel. Reversering från dem muskelrelaxerande effekterna görs rutinmässigt mot slutet från anestesin efter klinisk utvärdering alternativt efter mätning från muskelaktiviteten genom TOF-mätning, v.g. titta särskilt avsnitt inom Narkosguiden angående muskelrelaxerande medel.

Vanligen reverseras muskelrelaxantia genom för att en cholinesterashämmande medel såsom neostigmin ges inom kombination tillsammans en antikolinergikum (Atropin/Neostigmin). Alternativt förmå antidoten sugamadex användas. Patienten extuberas ej förrän man besitter förvissat sig ifall för att adekvat muskelstyrka återkommit samt muskelrelaxationen reverserats, t ex för att patienten kunna att omfamna någon eller hålla dem tätt handen tillsammans med fast grepp alternativt lyfta huvudet ifrån kudden samt framför allt bibehålla god andning.

Otillräcklig muskelaktivitet är kapabel titta ut vilket ytlig kippande andning vilket besitter beskrivits ”som ett sjömat vid torra land” vilket existerar en potentiellt livshotande tillstånd.

När patienten vaknar upp extuberas vederbörande, dvs endotrakealtub alternativt larynxmask tas försvunnen samt svalget rensugs ifrån slem. Detta görs kontrollerat då patienten är kapabel andas tillfredställande samt är kapabel titta upp samt ge ögonkontakt.

existerar patienten orolig tillsammans oregelbunden andning, förmå ej ge ögonkontakt alternativt äger påtaglig luftvägsirritation (apné) kunna detta löna sig för att ge enstaka små dos propofol 20-40 mg till för att relaxera patienten samt behärska eliminera mer från anestesigaser vilket förbättrar förhållandena på grund av extubation. Respiratoriskt bör patienten behärska klara från sin andning tillsammans högst 5 cm PEEP samt 35% syrgas till för att behärska extuberas säkert.

Efter extubationen bör patienten behärska klara sig tillsammans med personlig spontanandning samt bibehålla fri luftväg även inom ryggläge. Vanligtvis ges syrgas vid grimma alternativt andningsmask beneath uppvakningsfasen.

Kriterier till extubation

Spontan ögonöppning
Ansiktsgrimas
Patientrörelse ytterligare än hosta
Konjugerad blick
Målmedvetna rörelser
Endtidala nivåer från anestesigas lägre än:
- Sevofluran: 0,2%
- Isofluran: 0,15%
- Desfluran: 1,0%
Syremättnad högre än 97%
Positivt larynxstimuleringstest
Endtidal volym större än 5 ml/kg

Efter kirurgi vid väldigt sköra patienter alternativt efter större ingrepp alternativt nära respiratoriska bekymmer bibehålls ej sällan endotrakealtuben samt patienten går in sederad mot intensivvården alternativt den postoperativa vården fortsatt kopplad mot enstaka ventilator till ett senare extubation inom mer stabilt läge.

existerar man osäker vid angående patienten är kapabel klara ett extubation existerar detta förbättrad för att bibehålla tuben mot en senare skede, t ex angående patienten blivit hypoterm, existerar cirkulatoriskt instabil alternativt nära massiv alternativt pågående blödning. Förflyttningen från patienten sker då inom regel tillsammans med enstaka s.k. transportventilator in mot postop alternativt IVA.

Uppvakningsfasen

När patienten existerar väckt ur narkosen samt operationen avslutad bör patienten beneath stabila förhållanden flyttas ovan mot enstaka uppvakningsavdelning alternativt enstaka postoperativ sektion (”Postop”).

inom regel sker väckningen vid operationssalen vid operationsbordet samt patienten flyttas därefter ovan inom sin sovplats dock nära vissa tillfällen flyttas patienten ursprunglig ovan inom sängen samt väcks sedan var. Detta sker t ex då förflyttningen förmå förväntas bli smärtsam alternativt då detta existerar viktigt för att undvika okontrollerade rörelser. Omvänt inleds vissa narkoser inom sängen inom stället på grund av vid operationsbordet då förflyttningen förväntas bli smärtsam, t ex nära brådskande frakturer.

Uppvakningen sköts inom regel från ytterligare anställda än narkospersonal vid enstaka postoperativ sektion.

Tiden vid postop blir bestämt från ingreppets art samt patientens status. massiv kirurgi kräver från naturliga skäl längre tidsperiod vid postop dock detta varierar ifrån fall mot fall. vid den postoperativa avdelningen existerar detta viktigt tillsammans med fortsatt god monitorering från vitala funktioner såsom andning, puls samt blodtryck. Postop äger inom regel en stort antal patienter samtidigt samt detta existerar viktigt för att varenda existerar väl monitorerade samt för att eventuella komplikationer upptäcks inom period samt åtgärdas snabbt.

modell vid allvarliga komplikationer är kapabel t ex artikel apnéer alternativt andningssvikt, blödning alternativt uttalat blodtrycksfall. Rekommenderade tider till postoperativ övervakning finns vid ytterligare lokal inom narkosguiden.

I uppvakningsfasen existerar detta viktigt för att patienten vaknar vid en betryggande sätt tillsammans adekvat smärtlindring. Denna ges antingen intravenöst alternativt inom form eller gestalt från blockader tillsammans med lokalanestesimedel.

flera patienter kommer tillsammans med enstaka epiduralanestesi (EDA) vilket antingen äger startats alternativt bör startas vid postop. Eventuell antibiotikaprofylax bör ges liksom trombosprofylax nära riktig tidpunkt. Eventuella sårdrän samt ventrikeldrän bör kontrolleras för att dem fungerar samt okontrollerad blödning måste upptäckas inom period. Eventuella röntgenundersökningar är kapabel behöva genomföras.

Justeringar från blodtryckshöjande samt inotropa medel liksom infusion från noradrenalin görs kontinuerligt. Mätning från timdiures görs inom relevanta fall. Illamående förmå behöva förebyggas samt behandlas tillsammans med antiemetika (PONV). Blodgaser samt laboratorieparametrar förmå behöva kontrolleras samt följas.

Patienter liksom genomgått större ingrepp alternativt existerar instabila efter operation väcks flera gånger inne vid den postoperativa avdelningen.

Extubationen på denna plats liknar den vid operation dock patienten existerar inom regel ej längre påverkad från inhalationsmedel. Kroppstemperaturen bör ligga ner ovan 36 grader samt arteriella blodgaser följs ofta. Efter genomgången uppvakningsfas är kapabel patienten flyttas ovan mot ett kirurgisk vårdavdelning på grund av fortsatt vård samt behandling alternativt ifall detta handlar angående dagkirurgiska ingrepp tecknas ut mot hemmet.

Före hemgång gäller särskilda rutiner på grund av för att detta bör fungera vid en betryggande samt säkert sätt.

Pocketguide – Anestesi

Pocketguide tillsammans med kondenserad data ifall inhalationsmedel, muskelrelaxantia, inhalationsanestesi, vasopressorer, opioider, antiemetika, reversering samt malign hypertermi.

Standardanestesi

Induktion på grund av grabb tillsammans med Propofol samt Fentanyl.

Underhåll tillsammans med Fentanyl inom v samt Sevofluran inom inhalation. Muskelrelaxantia v b.

Muskelrelaxantia

Muskelrelaxerande medicin ger enstaka neuromuskulär blockad genom handling inom den neuromuskulära kopplingen inom tvärstrimmig muskulatur likt styr kraften inom muskler samt andning. Muskelrelaxantia används till för att underlätta på grund av kirurgi inom samband tillsammans med allmän kirurgi särskilt laparoskopisk kirurgi, bukkirurgi, ortopedisk kirurgi, neurokirurgi, thoraxkirurgi alternativt ytterligare kirurgi var detta existerar nödvändigt för att patienten ligger helt still alternativt existerar muskelslapp.

Neuromuskulär blockad används även på grund av för att ett fåtal övervakning ovan luftvägen tillsammans god intubationsförhållanden samt på grund av för att förbättrad behärska ventilera lungsjuka patienter.

Axon ifrån nervändar kopplas normalt mot muskelfibrer via ”neuromuskulära junctions” inom motorändplattan var neurotransmittorsubstanser släpps ut ifrån presynaptiska vesikler samt överför den neuromuskulära innervationen.

ifrån dessa synapser frisätts acetylkolin liksom rusar ovan synapsen samt binder mot postsynaptiska acetylkolinreceptorer på grund av handling. Acetylkolinreceptorerna existerar kolinerga receptorer dock dem är kapabel även aktiveras från nikotin samt kallas därför till nikotinreceptorer – nAchR (nikotinerg acetylkolinreceptor). Nikotinreceptorer existerar enstaka form eller gestalt från ligandstyrda jonkanaler vilket öppnar ett jonkanal då dem aktiveras.

Detta påverkar vilopotentialen således för att nästa nervcell blir benägen för att depolarisera samt generera muskelkontraktioner.

Muskelrelaxantia existerar vanligen kvartära ammoniumföreningar liksom strukturellt liknar acetykolin. Dessa binder mot nikotinreceptorns alfa-subenhet samt spärrar dessa.

Det finns numeriskt värde typer från muskelrelaxantia, depolariserande samt icke-depolariserande.

Depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin) ger enstaka första stimulering vilket orsakar ett depolarisering tillsammans med muskelfascikulationer, man kunna yttra för att musklerna aktiveras samt laddas ur. Därefter existerar receptorn stängd till fortsatt nervtransmission tills detta muskelrelaxerande ämnet brutits ned från enzymet pseudokolinesteras. Icke-depolariserande muskelrelaxantia binder mot den nikotinerga receptorn samt spärrar nervtransmissionen, muskelaktiviteten blockeras vanligen beneath minimalt 30 min efter induktion.

Succinylkolin ser kemiskt strukturellt ut vilket enstaka dubbel acetylkolinmolekyl.

nära administrering syns initiala fascikulationer, oftast ursprunglig synliga runt ögonen omedelbart följt från ansiktet samt övriga kroppen. Succinylkolin existerar snabbverkande tillsammans begränsad duration, resultat sitter vanligen inom 5-10 min. Succinylkolin existerar detta muskelrelaxantia liksom ger bäst intubationsförhållanden samt bäst luftvägskontroll. detta används ej bara till för att behärska sätta in rör utan även till för att åtgärda laryngospasm samt svår bröstkorgsrigiditet, t ex efter för hög dos från remifentanil.

Den korta durationen beror vid redistribution ifrån neuromuskulära junctions, substansen bryts ner från pseudokolinesteras vilket existerar detsamma såsom butylkolinesteras samt plasmakolinesteras. detta finns ett familjär bristande från pseudokolinesteras vilket kunna utföra för att vissa patienter får enstaka långvarig muskelrelaxation från succinylkolin. Vanligen släpper dock effekten även hos dessa patienter efter en par timmar, tillståndet existerar ovanligt.

inom dessa fall bör administrering från succinylkolin självklart undvikas. Förlängd inverkan från succinylkolin är kapabel uppkomma nära leversjukdom, cancer samt reducerad allmäntillstånd samt användning från andra medicin såsom metaboliseras från kolinesteras.

Succinylkolin besitter vissa biverkningar likt frisättning från kalium (cave brännskador), arytmier, bradykardier (små barn), postoperativ muskelsmärta, malign hypertermi samt histaminfrisättning.

detta bör ej ges mot patienter efter långvarig immobilisering (långliggare vid IVA!), muskelsjukdomar, brännskador (efter 24 timmar), ryggmärgsskador, plasmakolinesterasbrist, malign hypertermi, intrakraniell tryckstegring alternativt uremi. Man får dock inom varenda enskilt fall väga riskerna mot fördelarna. Etableringen från fri luftväg äger ständigt högsta prioritet hos medvetslösa alternativt vakenhetssänkta patienter samt var existerar succinylkolin snabbast samt maximalt effektivt till god luftvägskontroll.

Icke depolariserande muskelrelaxantia existerar kemiskt strukturellt antingen steroidbaserade alternativt bensylisoquinolinbaserade estrar.

Steroidbaserade icke depolariserande muskelrelaxantia existerar t.ex. vecuronium samt rocuronium liksom existerar relativt lika. dem steroidbaserade medlen äger nedsänkt frekvens allergiska reaktioner, passerar ej moderkaka samt metaboliseras genom hydroxylering inom levern. Rocuronium existerar en medellångverkande medel tillsammans aktiva metaboliter vilket innebär viss fara till förlängd påverkan nära leversvikt.

detta metaboliseras inom levern samt utsöndras via gallan. Rocuronium existerar en alternativ mot succinylkolin nära rapid sequens induction (RSI) inom högre dosering än normalt, 0,9-1,0 mg/kg. nära behov är kapabel effekten reverseras tillsammans med enstaka bestämd antidot sugamadex (Bridion).

Pancuronium existerar en äldre långverkande medel tillsammans relativt upphöjd muskarinerg handling liksom sällan används idag.

Pancuronium plats standardmedel på grund av anestesiologisk muskelrelaxation fram mot 90-talet.

Det finns en flertal andra icke depolariserande medel likt farmakologiskt kategoriseras liksom bensylisoquinoliner. Medlen besitter relativt nedsänkt muskarinerg affinitet. Bland dessa medel noteras atrakurium, cisatrakurium samt mivakurium. Dessa medel äger relativt upphöjd histaminfrisättande inverkan såsom kliniskt riskerar för att ge hudrodnad samt bronkkonstriktion.

Atrakurium samt cisatrakurium bryts ner från ospecifika plasmaesteraser samt äger enstaka spontan kemisk nedbrytande process via den s.k. Hoffman elimineringen. Mivacurium bryts ner från pseudokolinesteras. Eliminationen existerar oberoende från lever samt njurfunktion.

Atrakurium existerar en medellångverkande icke depolariserande medel tillsammans ett heterogen sammansättning från isomerer.

Atracurium existerar histaminfrisättande samt elimineras via Hoffmaneliminationen.

Mivacuriumär en kortverkande icke depolariserande muskelrelaxantia. Ger viss histaminfrisättning samt bryts ner från pseudokolinesteras.

Reversering

Effekten från icke depolariserande muskelrelaxantia reverseras vanligen tillsammans med neostigmin liksom existerar enstaka kolinesterashämmare varvid muskulär innervation återställs.

Neostigmin kunna ge bradykardi samt bronkonstriktion varför man samtidigt vanligen ger atropin såsom antikolinergikum. enstaka vanlig reverseringsdos mot myndig existerar 2,5 mg neostigmin (1 ml) samt 0,5 mg atropin (1 ml), sammanlagt 2 ml. Neostigmin är kapabel öka kvantiteten acetylkolin inom synapsen samt är kapabel konkurrera försvunnen icke-depolariserande muskelrelaxantia. nära ofullständig reversering förmå enstaka halv reverseringsdos ytterligare ges (1/2 ml neostigmin + 1/2 ml atropin).

Doseringen från neostigmin existerar 30-70 mikrog/kg dock doseringen standardiseras vanligen mot 1 ml (2,5 mg) mot myndig samt efter vikten mot ungar. Effekten från muskelrelaxantia samt reversering bör monitoreras kontinuerligt tillsammans specifika övervakningssystem.

Malign hypertermi

Råd till behandling från enstaka akut reaktion såsom nära malign hypertermi

Malign hypertermi (MH) känslighet existerar en ärftligt tillåtelse var potenta inhalationsanestetika och/eller suxametonium kunna utlösa ett livshotande reaktion beneath narkos.

nära enstaka MH-reaktion ses indikator mot hypermetabolism samt muskelpåverkan. MH-reaktioner existerar ovanliga samt viktiga för att känna igen, då dem existerar potentiellt livshotande samt botbara. ett tidigare komplikationsfri anestesi tillsammans MH utlösande medel utesluter ej MH-känslighet.

Utlösande: Celocurin + inhalationsgaser.

Symptom: Muskelrigiditet, tempstegring 1°C/5 min, EtCO2↑, svettning, takykardi

Behandling: Hyperventilera minutventilation x 2-3 tillsammans 100% O2, byt mot TIVA, koppla försvunnen förgasare, slutföra operationen.

Dantrium startdos: 2,5 mg/kg (i grov pvk/CVK) – upprepa 1 mg/kg tills temperaturen faller.

Medel liksom kunna utlösa enstaka MH-reaktion

Potenta inhalationsanestesimedel

Sevofluran (Sevorane^®)
Desfluran (Suprane^®)
Äldre inhalationsanestesimedel – Isofluran, Halotan, Enfluran, Eter etc.

Depolariserande muskelrelaxantia

Suxameton (Celokurin^® – succinylkolin)

Tecken vid ett MH-reaktion

De kliniska tecknen vid enstaka MH-reaktion är kapabel variera många, ifrån erhålla mot flera.

Förloppet kunna existera allt ifrån explosivt mot mer ”smygande”. Den kliniska diagnosen förmå därför artikel svår för att ställa. enstaka MH-reaktion utvecklas nästan ständigt beneath narkos alternativt inom sällsynta fall omedelbart postoperativt. Inget symptom existerar patognomont till ett MH reaktion. Diagnosen MH reaktion existerar ett uteslutningsdiagnos.

Tidiga indikator ifrån olika organsystem

Metabolism

Ökad metabolism – hypermetabolism (”metabol storm”)

Tecken vid ökad CO₂ produktion (EtCO₂, el pCO₂), takypné.

Värdet vid CO₂ måste ställas inom relation mot minutvolymen. ifall kapnografi saknas därför, sålunda inger ett upphöjd andningsfrekvens samt snabbt förbrukad samt varm CO₂ absorber anklagelse angående ökad CO2 produktion.
Ökad O₂-konsumtion
Metabolisk samt respiratorisk acidos
Profus svettning
Marmorerad hud

Muskulatur

Masseterspasm efter tillförsel från suxameton (Celokurin®).

Masseterspasm = ”jaws of steel” vilket kvarstår inom numeriskt värde minuter alternativt mer.
Generaliserad muskelrigiditet. Generaliserad muskelrigiditet kommer oftast lite senare inom förloppet.

Kardiovaskulärt

Svårförklarlig takykardi
Arytmier (ffa. ektopiska ventrikulära stöt, VES inom bigemini)
Instabilt blodtryck

Sena tecken

Snabb temperaturstegring (core temperature).

Mät temperaturen centralt; rektalt, blåsa, esofagus alternativt inom CVK. Temperaturstegringen existerar sekundär mot hypermetabolismen dvs. höjd temperatur existerar ej en inledande tecken.
Hyperkalemi. Momentan hyperkalemi efter tillförsel från suxameton inger även anklagelse angående sjukdom som försvagar musklerna, t.ex Duchennes muskeldystrofi
Kraftig stegring från CK (kreatinkinas)
Kraftig stegring från myoglobin (plasma/urin)
Mörkfärgad urin (Coca-Cola/portvinsfärgad) (tecken vid myoglobinuri)
Njursvikt
Allvarliga arytmier alternativt hjärtstillestånd
Disseminerad inuti blodkärlen koagulation
Multipel organsvikt
Hjärndöd/död

Differentialdiagnoser

För ytlig anestesi
Infektion/sepsis
Otillräcklig ventilation alternativt otillräckligt färskgasflöde
Fel vid narkosapparaten
Iatrogen temperaturstegring
Annan neuromuskulär sjukdom
Anafylaktisk reaktion, feokromocytom, tyreotoxisk kris, reaktion utlöst från ecstasy alternativt ytterligare centralstimulerande drog, malignt neuroleptikasyndrom (NMS – Neuroleptic Malignant Syndrome).

Behandling

Behandling skall starta omedelbart.

Dantrolen äger högsta prioritet. Fördröjning från tillförsel från dantrolen ökar mortalitet samt morbiditet. Symptomen är kapabel variera avsevärt samt behandlingen anpassas därefter.

Omedelbart

Stoppa tillförseln från varenda triggande medel. Lyft från förgasaren. angående detta ej går stäng från den.
Öka mot 100% syrgas samt öka färskgasflöden mot > 10 liter/min.
Hyperventilera 2 – 3 gånger normal minutvolym tillsammans 100% syrgas.
Informera samtliga vid salen samt kalla vid hjälp.

Begär för att ett fåtal in dantrolen. detta behövs gott ifall anställda på grund av för att blanda dantrolen, ta prover, ordna infarter etcetera.
Byt mot total intravenös anestesi. Ödsla ej tidsperiod på denna plats vid för att byta slangar alternativt narkosapparat, detta är kapabel göras senare. Dantrolen äger högsta prioritet.
Fatta beslut angående detta operativa ingreppet skall/kan avslutas alternativt inte.
Om operatören existerar oerfaren kalla vid enstaka kunnig kollega.

Dantrolen (Dantrium^®)

Ge dantrolen 2 mg/kg intravenöst.

Ampuller à 20 mg blandas tillsammans 60 ml sterilt dricksvatten. Lättast går detta tillsammans med rumstempererat sterilt vatten.
Upprepa tillförseln tills symptomen klingat av.
Om detta ser ut för att bli bristande vid dantrolen således rekvirera mer ifrån ytterligare sjukvårdsinrättning.
Maxdosen dantrolen existerar 10 mg/kg, dock den dosen är kapabel inom sällsynta fall behöva överskridas.

Monitorering

Fortsätt påbörjad monitorering (SaO₂, EtCO₂, EKG, Blodtryck).
Temperaturmätning centralt (rektalt, blåsa, esofagus alternativt inom CVK).

Perifer temperaturmätning existerar otillförlitligt inom denna situation.
Säkerställ för att detta finns utmärkt välfungerande venösa infarter.
KAD, artärnål, samt CVK förmå komma för att behövas. Tillförsel från dantrolen äger högre prioritet än CVK samt artärnål initialt.
Labprov
Blodgas
Elektrolytstatus
CK
Myoglobin
Blodsocker
Kreatinin
Leverstatus
Koagulationsstatus
Vid tecken vid ytterligare provtagning
Övervaka/vårda patienten vid ett intensivvårds- alternativt postoperativ sektion inom minimalt 24 timmar efter ett MH reaktion.

Symptomen förmå recidivera samt är kapabel behöva behandlas.
Kompartmentsyndrom kunna utvecklas. granska nära behov.

Symptomatisk behandling

Behandla hypertermi

Hög prioritet.

Ge 2 -3 liter kall NaCl, Ringer-acetat alternativt liknande.
Ytkylning: våta sängkläder alternativt fryst vatten inom axiller samt ljumskar.
Andra metoder t.ex.

apparat till yt- alternativt intravenös kylning.
Sluta kall luft patienten då huvud kroppstemperatur gått ner mot ~38 -38,5^o Temperaturen kommer för att vandra ner ytterligare efter för att kylningen avslutats. nära till kraftig kylning finns fara till studs fenomen.

Behandla hyperkalemi

Hög prioritet.

Vid livshotande hyperkalemi ge kalcium.

T.ex. calcium-gluconate 10-20 ml mot vuxen.
Glukos samt insulin iv. nära behov. t.ex. 20 E ”snabbinsulin” inom 1000 ml 5% Glukos 100-200 ml per timma. Mer insulin kunna behövas. granska till hypoglykemi.
Dialys kunna behövas.

Behandla acidos

Hyperventilera mot normokapné, angående möjligt.
Ge Tribonat^® alternativt Natriumbikarbonat ifall pH< 7,2.

Glöm ej för att tillförsel från Natriumbikarbonat ger ökad CO₂belastning

Behandla arytmier

Amiodaron (Cordarone^®) 300 mg mot myndig (3 mg/kg)
β-blockerare nära kvarstående takykardi
Ge ej kalciumantagonister

Upprätthåll god diures > 2 ml/kg/tim med

Diuretika t.ex.

furosemid alternativt mannitol. Observera för att varenda glas dantrolen innehåller 3 g mannitol.
Vätska t.ex. Ringeracetat alternativt NaCl.

Patienter vilket haft enstaka misstänkt MH-reaktion bör genomgå enstaka MH-utredning tillsammans med IVCT-test samt mutationsanalys. IVCT= in vitro contracture test. Detta test innebär för att man tar ut ett små muskelbit såsom man monterar upp inom en organbad samt exponerar på grund av halotan respektive koffein samt stimulerar elektriskt.

Enbart negativt mutationstest utesluter ej MH-känslighet. Patientens närmaste släktingar bör informeras.

Referenser

Glahn KP et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the europeisk Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20.
Rosenberg H, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93.
Hopkins PM,et al.

europeisk Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth.2015 Oct;115(4):531-9.
Hyperkalemi http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=899 ( nedladdat 2017-02-26)

Det finns ett app på grund av iPhone vilket är kapabel existera mot hjälp:

Appstore: MHapp – Malignant Hyperthermia

Neuromuskulär blockad – Muskelrelaxantia

Muskelrelaxantia

Muskelrelaxerande medicin ger enstaka neuromuskulär blockad genom handling inom den neuromuskulära kopplingen inom tvärstrimmig muskulatur vilket styr kraften inom muskler samt andning.

Muskelrelaxantia används till för att underlätta på grund av kirurgi inom samband tillsammans allmän kirurgi särskilt laparoskopisk kirurgi, bukkirurgi, ortopedisk kirurgi, neurokirurgi, thoraxkirurgi alternativt ytterligare kirurgi var detta existerar nödvändigt för att patienten ligger helt still alternativt existerar muskelslapp. Neuromuskulär blockad används även till för att erhålla övervakning ovan luftvägen tillsammans utmärkt intubationsförhållanden samt till för att förbättrad behärska ventilera lungsjuka patienter.

ifrån dessa synapser frisätts acetylkolin vilket rusar ovan synapsen samt binder mot postsynaptiska acetylkolinreceptorer till handling. Acetylkolinreceptorerna existerar kolinerga receptorer dock dem är kapabel även aktiveras från nikotin samt kallas därför på grund av nikotinreceptorer – nAchR (nikotinerg acetylkolinreceptor). Nikotinreceptorer existerar enstaka form eller gestalt från ligandstyrda jonkanaler likt öppnar ett jonkanal då dem aktiveras.

Detta påverkar vilopotentialen således för att nästa nervcell blir benägen för att depolarisera samt generera muskelkontraktioner.

Muskelrelaxantia existerar vanligen kvartära ammoniumföreningar såsom strukturellt liknar acetykolin. Dessa binder mot nikotinreceptorns alfa-subenhet samt spärrar dessa.

Det finns numeriskt värde typer från muskelrelaxantia, depolariserande samt icke-depolariserande.

Depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin) ger enstaka första stimulering vilket orsakar enstaka depolarisering tillsammans med muskelfascikulationer, man förmå yttra för att musklerna aktiveras samt laddas ur. Därefter existerar receptorn stängd på grund av fortsatt nervtransmission tills detta muskelrelaxerande ämnet brutits ned från enzymet pseudokolinesteras. Icke-depolariserande muskelrelaxantia binder mot den nikotinerga receptorn samt spärrar nervtransmissionen, muskelaktiviteten blockeras vanligen beneath minimalt 30 min efter induktion.

Succinylkolin ser kemiskt strukturellt ut vilket enstaka dubbel acetylkolinmolekyl.

nära administrering syns initiala fascikulationer, oftast ursprunglig synliga runt ögonen omedelbart följt från ansiktet samt övriga kroppen. Succinylkolin existerar snabbverkande tillsammans betalkort duration, inverkan sitter vanligen inom 5-10 min. Succinylkolin existerar detta muskelrelaxantia såsom ger bäst intubationsförhållanden samt bäst luftvägskontroll. detta används ej bara till för att behärska sätta in rör utan även på grund av för att åtgärda laryngospasm samt svår bröstkorgsrigiditet, t ex efter för hög dos från remifentanil.

Den korta durationen beror vid redistribution ifrån neuromuskulära junctions, substansen bryts ner från pseudokolinesteras vilket existerar detsamma liksom butylkolinesteras samt plasmakolinesteras. detta finns enstaka familjär bristande från pseudokolinesteras vilket är kapabel utföra för att vissa patienter får enstaka långvarig muskelrelaxation från succinylkolin. Vanligen släpper dock effekten även hos dessa patienter efter en par timmar, tillståndet existerar ovanligt.

inom dessa fall bör administrering från succinylkolin självklart undvikas. Förlängd inverkan från succinylkolin förmå uppkomma nära leversjukdom, cancer samt reducerad allmäntillstånd samt användning från andra medicin likt metaboliseras från kolinesteras.

Succinylkolin äger vissa biverkningar likt frisättning från kalium (cave brännskador), arytmier, bradykardier (små barn), postoperativ muskelsmärta, malign hypertermi samt histaminfrisättning.

detta bör ej ges mot patienter efter långvarig immobilisering (långliggare vid IVA!), muskelsjukdomar, brännskador (efter 24 timmar), ryggmärgsskador, plasmakolinesterasbrist, malign hypertermi, intrakraniell tryckstegring alternativt uremi. Man får dock inom varenda enskilt fall väga riskerna mot fördelarna. Etableringen från fri luftväg besitter ständigt högsta prioritet hos medvetslösa alternativt vakenhetssänkta patienter samt var existerar succinylkolin snabbast samt maximalt effektivt på grund av god luftvägskontroll.

Icke depolariserande muskelrelaxantia existerar kemiskt strukturellt antingen steroidbaserade alternativt bensylisoquinolinbaserade estrar.

Steroidbaserade icke depolariserande muskelrelaxantia existerar t.ex. vecuronium samt rocuronium vilket existerar relativt lika. dem steroidbaserade medlen äger nedsänkt frekvens allergiska reaktioner, passerar ej moderkaka samt metaboliseras genom hydroxylering inom levern. Rocuronium existerar en medellångverkande medel tillsammans med aktiva metaboliter vilket innebär viss fara på grund av förlängd utfall nära leversvikt.

Pancuronium existerar en äldre långverkande medel tillsammans relativt upphöjd muskarinerg handling liksom sällan används idag.

Pancuronium plats standardmedel till anestesiologisk muskelrelaxation fram mot 90-talet.

Det finns en flertal andra icke depolariserande medel liksom farmakologiskt kategoriseras vilket bensylisoquinoliner. Medlen äger relativt nedsänkt muskarinerg affinitet. Bland dessa medel noteras atrakurium, cisatrakurium samt mivakurium. Dessa medel besitter relativt upphöjd histaminfrisättande resultat vilket kliniskt riskerar för att ge hudrodnad samt bronkkonstriktion.

Atrakurium samt cisatrakurium bryts ner från ospecifika plasmaesteraser samt besitter enstaka spontan kemisk nedbrytande process via den s.k. Hoffman elimineringen. Mivacurium bryts ner från pseudokolinesteras. Eliminationen existerar oberoende från lever samt njurfunktion.

Atrakurium existerar en medellångverkande icke depolariserande medel tillsammans med ett heterogen sammansättning från isomerer.

Atracurium existerar histaminfrisättande samt elimineras via Hoffmaneliminationen.

Mivacuriumär en kortverkande icke depolariserande muskelrelaxantia. Ger viss histaminfrisättning samt bryts ner från pseudokolinesteras.

Reversering

Effekten från icke depolariserande muskelrelaxantia reverseras vanligen tillsammans neostigmin likt existerar ett kolinesterashämmare varvid muskulär innervation återställs.

Neostigmin kunna ge bradykardi samt bronkonstriktion varför man samtidigt vanligen ger atropin vilket antikolinergikum. enstaka vanlig reverseringsdos mot myndig existerar 2,5 mg neostigmin (1 ml) samt 0,5 mg atropin (1 ml), sammanlagt 2 ml. Neostigmin kunna öka kvantiteten acetylkolin inom synapsen samt är kapabel konkurrera försvunnen icke-depolariserande muskelrelaxantia. nära ofullständig reversering kunna ett halv reverseringsdos ytterligare ges (1/2 ml neostigmin + 1/2 ml atropin).

Monitorering från muskelrelaxation ”TOF-Watch”

Effekten från muskelrelaxantia vid den neuromuskulära transmissionen (NMT) bör ständigt monitoreras kontinuerligt tillsammans specifika övervakningssystem.

Konventionella TOF-system använder acceleromyography (AMG), enstaka teknologi liksom mäter
graden från muskelrelaxation genom för att registrera hur tummen rör sig nära neurostimulering. Dessa struktur kallas vanligen bara på grund av ”TOF-mätare” alternativt ”TOF-watch”.

Bäst praxis på grund av ett tillförlitlig monitorering från NMT existerar för att stimulera muskel adductor pollicis såsom styr tummen inom handen genom nervstimulering från n.

ulnaris. Detta görs genom för att skicka ett lågspänningsström via numeriskt värde skiva hudelektroder strax proximalt angående handloven volart ulnart samt mäta utslaget inom form eller gestalt från ryckningar inom tummen liksom mäts tillsammans enstaka små sensor. Muskelryckningarna ger utslag inom struktur från grafiska stapla T1-T4, maximalt fyra. Hudelektoderna sätts tillsammans 2,5-4 cm mellanrum.

Sensorn vid tummen bandas fast alternativt monteras likt enstaka små skena. detta existerar viktigt för att placera mätaren precis (TOF mätaren), för att placera transducern precis, äga fri rörlighet från tummen, fullgott avstånd mellan tummen samt handen samt hudtemperatur ovan 32 grader. detta blir svårt för att mäta ifall tummen ligger adducerad mot handen. Den neuromuskulära aktiviteten blir allmänt reducerad nära hypotermi.

Stimuleringen samt övervakning från muskelkraften görs genom en varierat mönster från elektrisk stimulering; Train-Of-Four (TOF), Single Twitch (Twitch), brev Tetanic Count (PTC), Double-Burst-stimulering (DBS) alternativt tetanusstimulering.

Train-Of-Four (TOF)

Den neuromuskulära transmissionen mäts genom för att innervera tillsammans fyra korta strömstötar mot enstaka perifer nerv.

Man mäter svaret vilket fyra stapla, ”Train Of Four” (TOF). Svaren framträda inom ett personlig separat monitor (TOF-Watch) alternativt integrerat inom den befintliga monitorn till anestesiövervakning. inom svaret tolkas inledande stapelns amplitud, graden från sänkningen från amplituden ovan fyra stöt TOFrat (TOF-ratio) vilket existerar amplituden vid T4 genom amplituden vid T1 (T4/T1).

angående färre än fyra stapla detekteras visar monitorn en TOF-antalsvärde (TOFcnt) inom stället till andel (1-4). nära fullständig neuromuskulär blockad får man inga stapla alls inom TOF-svaret. nära moderat blockad liksom tillåter kirurgi får man 1 mot 4 stapla. beneath reversering får man inledningsvis tillbaks fyra stapla. Därefter återfår man initial amplitud vid monitorns stapla inom andel, TOF% (TOFrat).

likt riktlinje är kapabel man inom regel extubera nära mer än TOF 90%. till ytlig kirurgi behövs vanligen 2-4 stapla, på grund av invasiv kirurgi 1-2 stapla. på grund av fullständig muskelblockad inga stapla – inget TOF-svar. Hur ofta man stimulerar varierar tillsammans typ från kirurgi samt operationens längd. Man använder stimuleringen till för att undvika för att patienten plötsligt spänner, möjligen hostar samt försvårar operationen till kirurgen.

TOF-mätning är kapabel förebygga för att ett fåtal lyssna den klassiska kommentaren ifrån kirurgen: ”Patienten spänner!”.

Post-Tetanic Count (PTC)

Vid PTC inleds stimuleringen tillsammans fyra strömpulsar plats 500:e millisekund (2 HZ). ifall muskelrespons detekteras registreras svaret vilket en TOF-värde. ifall ingen muskelrespons detekteras ges fem sekunders tetanisk stimulering tillsammans med strömpulsar nära 50 Hz, följt från enstaka paus vid 3 sek följt från 20 enkla strömpulsar plats kort tid (1 Hz).

Muskelresponsdetekteringen existerar bara energisk beneath dem inledande 4 enkla pulsarna samt dem sista 20. beneath dem sista 20 strömpulsarna ökar värdet på grund av PTC nära varenda detekterad muskelrepons. PTC är kapabel användas nära uteblivna muskelsvar från TOF-ratio samt före deras återkomst då effekten från muskelrelaxerande medel avtar. Huvudsakligen används TOF-ratio på grund av för att bedöma NMT.

Single Twitch (Twitch)

Mäter respons vid enkla strömstimuleringar.

Modulen skickar enstaka lätt puls, mäter styrka hos den resulterande kontraktionen samt kalkylerar sedan en kontraktionsvärde såsom Twitch %. Svaret ges inom andel från referenskontraktionens styrka.

Double-Burst Stimulation (DBS)

Stimuleringsmönstret Double-Burst består från enstaka sekvens tillsammans 3 strömpulsar liksom levereras plats 20:e msek (50 HZ) följt från ett paus ifall 750 msek, följt från ett sekvens tillsammans 3 strömpulsar plats 20:e msek (50 Hz).

nära varenda detekterad muskelrespons ökar DBS-antalsvärde (DBScnt).

TOF-mätning tillåter för att man doserar muskelrelaxantia korrekt samt undviker för hög dos samt underdosering. för att bedöma graden från muskelrelaxation utan monitorering existerar många svårt. beneath väckningen existerar detta viktigt för att patienten ej bara är kapabel att omfamna någon eller hålla dem tätt enstaka grabb utan även hålla handen stängd tillsammans kraft, alternativt hålla upp huvudet mot bröstkorgen utan för att falla tillbaks direkt.

Oftast bibehålls andningsmuskulaturens kraft betydligt längre än skelettmuskulaturens. Diafragmamuskeln kämpa ut före tummens muskulatur nära nersövningen dock diafragman återfår sin kraft före tummen. Larynx kämpa ut lika snabbt såsom diafragma tillsammans med återfår kraften snabbare.

Bästa sättet för att bedöma muskelkraften existerar tillsammans enstaka neuromuskulär monitorering samt TOF-mätning. ifall patienten existerar påtagligt muskelrelaxerad nära väckning måste man omedelbart söva patienten på grund av för att denna skall undvika obehaget från för att existera muskelrelaxerad.

äger man gett större doser muskelrelaxantia än vilket liksom existerar rimligt för att reversera existerar detta förbättrad för att låta patienten vila vidare vid operationsavdelningen, uppvakningsavdelningen alternativt IVA samt vänta tillsammans väckningen. Ofullständig reversering benämns vilket restcurarisering alternativt residualblockad (RNMB) vilket existerar en allvarligt status såsom snabbt förmå bli livshotande, dödsfall besitter skett.

Restcurarisering existerar vanligt, obehagligt samt potentiellt farligt. detta ökar risken till postoperativa respiratoriska händelser, risken till tidiga postoperativa lungkomplikationer samt ger enstaka ökad fara på grund av mortalitet samt morbiditet. Målsättningen nära väckning existerar för att patienten skall återfå TOF > 90 % före extubation dock ibland vaknar patienten snabbare samt uppvisar kliniskt god kraft redan nära TOF 70%.

detta existerar då möjligt för att reversera dock muskelkraften måste kontrolleras exakt efter extubationen. Restcurarisering ger minskat hypoxiskt ventilatoriskt svar d.v.s. detta ger ett ökad fara på grund av hypoxi. detta ger även enstaka farynxdysfunktion samt är kapabel ge ett övre luftvägsobstruktion. nära TOF 80-90% kunna man ett fåtal dubbelseende, oförmåga för att hugga ihop, sänkt övervakning från ansiktsmimik, subjektiva sväljningssvårigheter samt enstaka emotion från för att drunkna alternativt från för att kvävas.

Reversering

Acetylkolinesteras existerar en enzym vilket snabbt splittrar acetylkolin mot kolin samt acetat.

angående man begränsar detta enzym tillsammans med kolinesterashämmare får man snabbt stegrade nivåer från acetylkolin inom synapsen samt på det sättet återställs den neuromuskulära transmissionen samt muskelkraften. Acetylkolinet konkurrerar försvunnen icke-depolariserande muskelrelaxantia. Den vanligaste kolinesterashämmaren liksom används existerar neostigmin. Neostigmin ges vanligtvis tillsammans tillsammans med en antikolinergikum likt glykopyrron (Robinul) alternativt atropin.

Dosering från Neostigmin existerar vanligtvis 30-70 mikrog/kg. Högre dos neostigmin än vilket vilket ger maximal resultat ger inom regel ingen ytterligare förbättring. Reverseringen tar inom regel viss period, till fullgod återhämtning från diafragmamuskeln tar detta cirka 10 minuter. Neostigmin förmå dessutom ge avgörande biverkningar såsom ökad salivation, bronkkonstriktion, ökad tarmmotilitet, bradykardi, blodtrycksfall samt illamående.

Neostigmin besitter påverkan vid både muskarinerga receptorer samt nikotinerga receptorer. dem muskarinerga effekterna motverkas från för att samtidigt ge en antikolinergikum.

Ett alternativ, existerar för att ge sugammadex (Bridion) vilket antidot mot vissa icke depolariserande farmaka. Denna antidot inaktiverar rocuronium alternativt vecuronium genom ett komplexbildning var molekylen helt enkelt binds in inom sugammadex samt utsöndras via njurarna.

Antidoten kunna administreras då liksom helst efter given dos från rocuronium alternativt vecuronium. Sugammadex existerar inert samt elimineras via njurarna. Kontraindikation existerar svår njursvikt. Man bör ej ge rocuronium alternativt vecuronium vid nytt inom 24 timmar efter sugammadex angående man gett den höga dosen 16 mg/kg.

Doseringen från sugammadex existerar 2 mg/kg ifall man ser ett spontan återkomst från T2.

Dosen äger påverkan inom 2 min. angående man stimulerar tillsammans brev Tetanic Count (PTC) samt ser 1-2 stapla ges högre dos, 4 mg/kg samt angående man önskar reversera direkt efter fulldos förmå man ge 16 mg/kg, man får då muskelaktivitet inom enstaka samt enstaka halv 60 sekunder. Sugammadex förmå ges liksom enstaka snabb bolus spruta beneath 10 sekunder.

NMT-mätningar är kapabel störa implanterade pacemakers samt bör användas tillsammans försiktighet vid patienter tillsammans pacemaker.

Atrakurium-hameln® (atrakurium)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande medicin.

Adjuvans mot generell anestesi på grund av för att underlätta endotrakeal intubation samt på grund av för att åstadkomma relaxation från skelettmuskulatur beneath kirurgiska ingrepp från medellång mot utdragen duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter beneath bukkirurgi (öppen alternativt laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt nära övrig kirurgi var patienten måste ligga ner helt still. på grund av för att underlätta manuell alternativt mekanisk ventilation från sövd patient.

Koncentration: 10 mg/ml lösning

Intubationsdos: 0,6 mg/kg iv (1,0 mg/kg nära RSI); 40-60 mg mot normalviktig myndig = 4-6 ml, (tidigare Tracrium).

period mot full konsekvens ca 90 sekunder tillsammans med adekvat muskelrelaxation beneath ca 35 minuter.

Underhållsdos: 0,1-0,2 mg/kg (10-20 mg) fanns 30:e minut.

Standarddos: 50 mg i.v. Underhåll 0,15 mg/kg 10-20 mg per situation. Ges fanns 20:e mot fanns 60:e 60 sekunder beneath anestesi. Spontan återhämtning efter ca 35 minuter.

Cave: Allergiska reaktioner. Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia alternativt liknande neuromuskulär sjukdom.

Får ej ges i.m.

Reversering:

Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
Atropin 1 mg + Neostigmin 2,5 mg inom v.

Celocurin® (suxameton)

Depolariserande muskelrelaxantia. Ultrakortverkande medel tillsammans med många snabbt anslag. Används på grund av för att snabbt nå muskelrelaxation samt luftvägskontroll.

Endast på grund av intravenöst bruk. Adjuvans mot generell anestesi på grund av för att underlätta endotrakeal intubation samt på grund av för att åstadkomma relaxation från skelettmuskulatur beneath kirurgiska ingrepp från betalkort duration. på grund av för att underlätta manuell ventilation från sövd patient. Tillslag inom 60-90 sekunder. Används på grund av för att producera optimala intubationsförhållanden snabbt.

Succinylkolin
Binder mot den nikotinerga ACh receptorn inom ändplattan
Metaboliseras ej från acetylkolinesteras AChE
Succinylkolin diffunderar försvunnen mot detta extracellulära rummet samt bryts ner från butyrylkolinesteras
BChE finns inom plasma dock ej inom ändplattan

ED95 – 0.3 mg/kg
Endast 10% från given dos IV når muskeländplattan
90% bryts ner från butyrylkolinesteras inom 60 sek
90% återhämtning 9-13 min efter 1 mg/kg
Den korta durationen beror vid butyrylkolinesteras samt dessa aktivitet

Koncentration: 50 mg/ml lösning.

Intubationsdos: 1-1,5 mg/kg iv = 50-100 mg inom v (ge ev.

förbehandling tillsammans atropin),

Standarddos: 75 mg inom v, 50-100 mg, 1-2 ml inom v.

Cave: Hyperkalemi, nyligen tillverkad brännskada, malign hypertermi, muskelsjukdomar, stora vävnadsskador, bradykardi.

Reversering: ingen

Butyrylkolinesteras = pseudokolinesteras

Enzym vilket produceras inom levern
Finns inom plasma, erytrocyter, lever, bukspottkörtel samt tarm
Fysiologisk funktion okänd
Bryter ner olika kolinestrar inkl acetylkolin, succinylkolin, kokain,
Kan användas mot förgiftning tillsammans med nervgas alternativt organofosfater
Experimentell behandling mot kokainberoende

Pseudokolinesterasbrist

Leversjukdom
Malnutrition
Malignitet
Hjärtsvikt
Njursvikt
Graviditet
Omfattande brännskador
Muskelblockad varar oftast beneath 1 timme

Butyrylkolinesterasbrist nedärvd

Autosomalt recessivt
1:2000 mot 1:5000
Vanligare inom vissa populationer – persiska judar, inuiter, vissa stammar inom Indien samt Turkiet
5 olika alleler
Oftast lätt aminosyresubstitution – 1 alternativt 2 aminosyror
Lägre aktivitet
Krävs ett minskning vid ovan 75 % på grund av klinisk signifikans

När skall oss misstänka butyrylkolinesterasbrist?

Celokurin alternativt mivacurium besitter använts
Patienten verkar reaktionslös
Andas ej likt förväntat
Andra orsaker såsom lkm förväxling, hypotoni, hypoglykemi, hypotermi uteslutits
TOF mätning visar muskelblockad

Diagnostik

Mätning från plasma kolinesteras – spektrofotometri
Dibucain test – begränsar 80 % från normalvariantens aktivitet
Genetisk utredning
Utförs inom huvudstaden samt Malmö
Provtagning – Li-heparin rör tillsammans med ljusgrön propp
Kan stå inom rumstemp inom upp mot 4 tim
Särskilda hanterinsanvisningar – laddas ner ifrån resp sjukhus
Provet lämnas tillsammans med remiss mot C-lab vilket hanterar detta samt skickar mot Stockholm/Malmö
AnOpIVA existerar kostnadsansvarig

Alternativ anestesimetod nära pseudokolinesterasbrist

Induktion propofol samt remifentanil
Esmeron såsom muskelrelaxantia 0,3 mg/kg (enligt litteraturen)
Intubation
TOF mätning – TOF beneath 25 % adekvat

Esmeron® (rokuronium)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande medicin.

Koncentration: 10 mg/ml

Intubationsdos

0,6 mg/kg inom v (90 sek -> intub)
1,0 mg/kg (60 sek -> intub) 1,0 mg/kg nära RSI
40-50 mgtill normalviktig myndig = 4-5 ml

Standarddos:50 mg.

Underhåll 0,15 mg/kg, 10-20 mg per situation. Ges plats 20:e mot fanns 60:e 60 sekunder beneath generell anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis alternativt liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering:

Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
Atropin 1 mg + Neostigmin 2.5 mg inom v.
Akut reversering: Bridion 16 mg/kg (70 kg = 1120 mg = 11,2 ml).

Ges iv vilket bolus vid 10 sek

Mivacron® (mivacurium)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande medicin. Adjuvans mot generell anestesi till för att underlätta trakealintubation samt på grund av för att åstadkomma relaxation från skelettmuskulatur beneath kirurgiska ingrepp från medellång mot utdragen duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter beneath bukkirurgi (öppen alternativt laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt nära övrig kirurgi var patienten måste ligga ner helt still.

Koncentration: 2 mg/ml lösning

Intubationsdos: 0,07-0,25 mg/kg iv, 5-20 mgtill normalviktig vuxen

Standarddos:15 mgi v.Underhåll 0,1 mg/kg (7,5 mg) per situation.

Ges plats 20:e mot plats 60:e 60 sekunder beneath generell anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myasteni alternativt liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering:

Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
Atropin 1 mg + Neostigmin 2,5 mg inom v.

Norcuron® (vekuronium)

Icke-depolariserande muskelrelaxerande medicin.

Adjuvans mot generell anestesi till för att underlätta endotrakeal intubation samt till för att åstadkomma relaxation från skelettmuskulatur beneath kirurgiska ingrepp från medellång mot utdragen duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter beneath bukkirurgi (öppen alternativt laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt nära övrig kirurgi var patienten måste ligga ner helt still. till för att underlätta manuell alternativt mekanisk ventilation från sövd patient.

Koncentration: 2 mg/ml lösning

Intubationsdos: 0,08-0,1 mg/kg iv, 8-12 mgtill normalviktig vuxen = 4-6 ml.

Standarddos:10 mgi v.

Underhåll 0,02 mot 0,03 mg/kg, 1-3 mg per situation. Ges plats 20:e mot fanns 60:e 60 sekunder beneath anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis alternativt liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering:

Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
Atropin 1 mg + Neostigmin 2,5 mg inom v.

Pavulon (pancuronium) – licensmedel

Icke-depolariserande muskelrelaxerande medicin.

plats tidigare standard dock tillhandahålls ej längre. Adjuvans mot generell anestesi på grund av för att underlätta endotrakeal intubation samt till för att åstadkomma relaxation från skelettmuskulatur beneath kirurgiska ingrepp från medellång mot utdragen duration. Vanligen muskelrelaxeras patienter beneath bukkirurgi (öppen alternativt laparoskopisk), ortopedisk kirurgi samt nära övrig kirurgi var patienten måste ligga ner helt still.

till för att underlätta manuell alternativt mekanisk ventilation från sövd patient.

Koncentration: 2 mg/ml lösning

Intubationsdos: 0,08-0,1 mg/kg inom v, 8-12 mg mot normalviktig vuxen = 4-6 ml

Standarddos: 10 mg inom v. Underhåll 0,02 mot 0,03 mg/kg, 1-3 mg per situation. Ges fanns 20:e mot fanns 60:e 60 sekunder beneath anestesi.

Cave: Tidigare reaktion mot muskelrelaxantia, myastenia gravis alternativt liknande neuromuskulär sjukdom.

Reversering:

Robinul-Neostigmin 1-2 ml intravenöst (neostigmin 2,5-5 mg + glykopyrron 0,5-1 mg) alt.
Atropin 1 mg + Neostigmin 2,5 mg inom v.

Neostigmin

Neostigmin existerar ett kolinesterashämmare liksom fullfölja för att acetylkolinkoncentrationen ökar vilket bryter muskelrelaxerande agens konsekvens samt muskelaktivitet samt muskelstyrka återkommer efter muskelrelaxation beneath narkos.

Används till för att reversera icke depolariserande muskelrelaxerande anestesimedels effekter inom slutet från enstaka narkos. Neostigmin kunna även användas till för att öka tarmperistaltiken nära tarmparalys samt till för att öka muskelaktiviteten nära myastenia gravis. Tillförsel från neostigmin föregås av intravenös tillförsel från ett antikolinergikum (atropinsulfat alternativt glykopyrron).

Neostigmin ges därefter i dosen 0,5-2,5 mg (0,2-1 ml) intravenöst. inom undantagsfall kan doser upp mot 5 mg (2 ml) behövas. Injektionen bör ges långsamt samt tillsammans med hänsyn mot effekt.

Koncentration: 2,5 mg/ml iv

Dosering: 30-70 ug/kg.

Standarddos nära reversering 2,5 mg =1 ml. nära otillräcklig konsekvens är kapabel ett halv standarddos återkomma (efter 10-15 min) = 0,5 ml.

Kombineras rutinmässigt tillsammans antikolinergika inom form eller gestalt från atropin alternativt glykopyrron till för att undvika bradykardi samt bronkospasm.

Neostigmin 2,5 mg + 0,5 mg glykopyrron (Robinul) (1 ml)
Neostigmin 2,5 mg (1 ml) + 1 mg atropin (2 ml)

Försiktighet

Vid samtidig behandling med betablockerare kan bradykardi och hypotension uppträda.

Bridion^® (sugammadex)

Antidot mot icke-depolariserande muskelrelaxantia, på grund av intravenöst bruk.

Sugammadex existerar en derivat från gamma-cyklodextrin. Sugammadex bildar komplex tillsammans dem neuromuskulärt blockerande medlen rokuronium samt vekuronium inom plasma samt reducerar därmed kvantiteten muskelrelaxerande medel vilket kunna binda mot nikotinreceptorn inom den neuromuskulära synapsen.

Dosering: till normal reversering 2-4 mg/kg, (4 mg/kg ger 280 mg (2,8 ml) mot enstaka 70 kg:s patient).

mot unge samt ungdomar endast 2 mg/kg vilket ger 80 mg (0,8 ml) mot en 40 kg:s barn.

Indikation: Reversering från dem muskelrelaxerande medlen rocuronium (Esmeron^®) samt vekuronium (Norcuron^®). utfall inträder vanligtvis inom 2 minuter tillsammans med närapå fullständig återhämtning från muskelkraften.

Koncentration: svar 100 mg/ml (2 alternativt 5 ml ampuller).

Biverkningar: Överkänslighet, anestesikomplikationer liksom till snabbt återställd muskeltonus beneath kirurgi.

Varning: fara på grund av snabbt återställd muskeltonus beneath kirurgi vilket förmå försvåra detta kirurgiska arbetet.

Anafylaktiska reaktioner kunna förekomma.

2 huvudtyper av kolinerga receptorer

Generell anestesi – Narkos

Balanserad anestesi

Upplägg vid operationsbordet

Monitorering

Anestesimetoder på grund av elektiva kirurgiska ingrepp

Inhalationsanestesi – Narkos

Anestesiinduktion

Induktion – narkosinledning

Induktion från anestesi tillsammans intravenösa induktionsmedel

Propofol

Tiopental (Pentocur)

Ketamin (Ketalar)

Esketamin (Ketanest)

Induktion vid maskering (”Maskanestesi”)

Intravenös induktion

RSI induktion

Underhållsfas

Vasopressorstöd mot blodtrycksfall

Efedrin

Fenylefrin

Noradrenalin

Väckning & extubation

Kriterier till extubation

Uppvakningsfasen

Pocketguide – Anestesi

Standardanestesi

Muskelrelaxantia

Reversering

Malign hypertermi

Råd till behandling från enstaka akut reaktion såsom nära malign hypertermi

Medel liksom kunna utlösa enstaka MH-reaktion

Tecken vid ett MH-reaktion

Tidiga indikator ifrån olika organsystem

Metabolism

Muskulatur

Kardiovaskulärt

Sena tecken

Differentialdiagnoser

Behandling

Omedelbart

Dantrolen (Dantrium®)

Monitorering

Symptomatisk behandling

Behandla hypertermi

Behandla hyperkalemi

Behandla acidos

Behandla arytmier

Upprätthåll god diures > 2 ml/kg/tim med

Referenser

Neuromuskulär blockad – Muskelrelaxantia

Muskelrelaxantia

Reversering

Monitorering från muskelrelaxation ”TOF-Watch”

Train-Of-Four (TOF)

Post-Tetanic Count (PTC)

Single Twitch (Twitch)

Double-Burst Stimulation (DBS)

Reversering

Atrakurium-hameln® (atrakurium)

Celocurin® (suxameton)

Butyrylkolinesteras = pseudokolinesteras

Pseudokolinesterasbrist

Butyrylkolinesterasbrist nedärvd

När skall oss misstänka butyrylkolinesterasbrist?

Diagnostik

Alternativ anestesimetod nära pseudokolinesterasbrist

Esmeron® (rokuronium)

Mivacron® (mivacurium)

Norcuron® (vekuronium)

Pavulon (pancuronium) – licensmedel

Neostigmin

Bridion® (sugammadex)

Dantrolen (Dantrium^®)

Bridion^® (sugammadex)